来源标题：借鉴“驾照扣分”模式，医保基金将监管到人

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“近年来，医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金的行为，依然是屡查屡犯、屡禁不止。”国家医保局副局长颜清辉在该部门今天上午召开的新闻发布会上说，传统监管模式只能处罚到医药机构，无法监管到人、处罚到人，这是导致上述现象的重要原因，传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵纪守法者也不公平。

为了解决这个问题，近日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》(以下简称《指导意见》)。颜清辉说，《指导意见》的出台是借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分警示教育，以达到约束医务人员自觉遵守诊疗规范，维护基金安全的目的。

颜清辉表示，《指导意见》明确了管理目标、基本原则、记分标准、惩戒措施和监督管理等关键环节，这是医保基金监管长效机制建设的一个标志性成果。

“通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用的现象。同时，这也是对遵规守法的医药相关人员的保护。”颜清辉说。

根据定点医药机构与医保经办机构签订的服务协议，在这家定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员就获得医保支付资格(不涉及行政许可准入和事前备案)，同时也纳入医保监管范围。相关人员主要包括两大类：一是医院相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员;二是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。

相关人员自然年度内记分达12分，将终止医保支付资格。在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分，最严重的欺诈骗保等行为记10—12分。

一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1—6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算(急救、抢救除外)。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案;一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。

在《指导意见》征求意见的过程中，有医务人员担心处理面过大，影响正常诊疗行为。国家医保局监管司司长顾荣在发布会上表示，针对医务人员担心的问题，《指导意见》进行了优化，“我们将记分的范围限定在所在机构，受到行政处罚或受到相对较重的协议处理之后，才对相关的责任人员予以记分。采用这样的处理方式有着比较严格的程序，处理面也相对较小，这样就可以避免记分过于宽泛，防止处理面过大。”

此外，《指导意见》还坚持“是谁的问题就处理谁，防止误伤”“采取梯度式记分方式，区分性质，分类处置”“畅通异议申诉的渠道，健全争议处理机制”等方式避免处理范围扩大。

上海是我国较早试点医保支付资格管理制度的地区。上海医保局副局长张超介绍，上海按照记分预先告知、记分复核、记分决定、离岗培训，暂停支付资格等环节，规范整个记分管理流程。同时为了有效维护相关人员的合法权益，如果对记分处理有异议，可以向医保部门提出复核申请，医保部门需要按照规定进行复核，复核以后还需将结果告知相关人员。

2023年，上海医保部门对于严重违规的4名医保医师和2名医保药师实行了暂停医保支付结算的处理，“处理范围也比较有限，但是对于违法违规行为起到了较强的威慑效用。”张超说。

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